Le tribunal provincial de Tenerife a accordé à l'assureur Mapfre une prime de 23.000 XNUMX euros pour les dépenses découlant d'une intervention chirurgicale effectuée sur un bébé, pour une naissance antérieure à la souscription de la police. Les magistrats ont considéré abusive la clause qui exclut les garanties dérivées d'une maladie congénitale puisque, même si elle était antérieure à la libération de l'assurance, la maladie doit être manifeste et connue de l'assuré, ce qui n'est pas le cas.
Le requérant avait souscrit une assurance maladie familiale auprès de l'assuré précité et incorporé son fils le même mois de sa naissance. Après que le mineur ait subi une intervention chirurgicale, la femme a exigé de la société le paiement des frais d'hospitalisation qui devaient être payés à la suite de l'opération, due à une maladie diagnostiquée trois mois après la naissance et qui n'a pas pu être détectée dans les délais prévus. révisions. Il s'agit d'un trouble de la croissance osseuse, pour lequel une intervention chirurgicale urgente des zones fonctionnelles est indiquée.
clause abusive
La compagnie d'assurance a rejeté le paiement réclamé, sur la base de la clause de la police qui excluait "les soins de santé et/ou les dépenses découlant de toutes sortes de maladies, défauts et malformations (y compris congénitales) contractés, manifestés ou connus par l'assuré avant la date effective de son inscription au contrat… ». L'entité a fait valoir que, comme il s'agissait d'une maladie congénitale, elle n'était pas incluse dans la couverture de la police car elle avait été contractée avant la date effective de sortie de celle-ci.
La demande est rejetée en première instance, mais la Cour provinciale accueille la poursuite, estimant que l'interprétation par l'assureur de la clause contestée est abusive au détriment du consommateur.
maladie connue
La Chambre entend que ladite clause incorpore néanmoins, en ce qui concerne les défauts et malformations congénitaux, un élément de connaissance ou de manifestation, c'est-à-dire qu'il ne suffit pas que l'on soit né avec ce qui constitue l'origine lointaine du défaut ou de la malformation, mais il est Il est nécessaire que ce défaut ou malformation soit connu de l'assurée avant, du fait d'avoir eu des nouvelles en attente de la grossesse ou des tests génétiques effectués à cet effet, ou "il s'est manifesté" également avant la date effective d'inscription au politique.
Une telle circonstance, avertissent les magistrats, est pertinente car l'évolution de la science médicale indique qu'il reste beaucoup à savoir et à explorer dans le domaine de la génétique et, tout comme il existe des malformations qui se remarquent dès la naissance, il existe de nombreux défauts et affections qui de plus en plus on découvre qu'ils sont liés à un certain gène, une mutation ou une altération congénitale, dont la présence détermine une forte probabilité de développer une maladie, mais on ne sait pas avec certitude si elle se manifestera dans la vie du sujet Ou quand se manifestera-t-il ?
Par conséquent, une interprétation de la clause qui n'allège pas la nécessité d'une « connaissance ou manifestation » de la maladie, du défaut ou de la malformation de la part de l'assuré éliminerait complètement de la couverture toute condition ayant une origine lointaine dans la génétique de l'assuré .problème, tel que sa multitude de douleurs osseuses, musculaires, neurologiques, cardiaques, rénales, etc., du moment où l'assuré n'a pas de nouvelles et qui peuvent évoluer ou non tout au long de sa vie.
Dans cette affaire, la Cour entend que la mort prématurée du crâne du bébé - trouble de la croissance osseuse selon le rapport médical -, bien qu'il s'agisse d'une condition "génétiquement déterminée", ne peut pas être détectée dans le diagnostic prénatal et n'est pas manifestée et diagnostiquée mais jusqu'à à trois mois après la naissance, c'est-à-dire après l'effet de la politique concernant l'extension au fils nouveau-né de l'acteur.
Ainsi, conclut le jugement, la seule interprétation valable de cette substitution ne supprimerait pas, en l'espèce, le remboursement des frais réclamés dans le procès, s'élevant à 23.000 XNUMX euros.
