Provincialno sodišče Tenerife je zavarovalnici Mapfre privolilo v bonus v višini 23.000 evrov za stroške, ki nastanejo zaradi kirurškega posega na dojenčku, za rojstvo pred sklenitvijo police. Presodniki so menili, da je klavzula, ki izključuje kritje, ki izhaja iz prirojene bolezni, zlorabna, saj mora biti bolezen očitna in zavarovancu znana, tudi če je bila pred sklenitvijo zavarovanja, kar pa ne drži.
Pritožnik je sklenil družinsko zdravstveno zavarovanje pri omenjenih zavarovancih in sina vključil še isti mesec po njegovem rojstvu. Po operaciji mladoletnika je ženska od podjetja zahtevala plačilo bolnišničnih stroškov, ki so jih morali plačati zaradi operacije, ki izhaja iz bolezni, ki je bila diagnosticirana tri mesece po rojstvu in je ni bilo mogoče odkriti v načrtovanem revizije. Gre za motnjo rasti kosti, za katero je indiciran nujen kirurški poseg na funkcionalnih območjih.
zloraba klavzula
Zavarovalnica je zahtevano plačilo zavrnila na podlagi klavzule police, ki je izključila »zdravstveno oskrbo in/ali stroške, ki izhajajo iz vseh vrst bolezni, okvar in malformacij (vključno s prirojenimi), ki jih je zavarovanec zbolel, manifestiral ali poznal pred dnevom uveljavitve njegova registracija v polici ...«. Subjekt je trdil, da ker je šlo za prirojeno bolezen, ni bila vključena v kritje police, ker je bila sklenjena pred uveljavitvijo odpusta v isti.
Zahteva je bila na prvi stopnji zavrnjena, a se Okrajno sodišče s tožbo strinja, saj meni, da je zavarovalničeva razlaga izpodbijane klavzule zloraba v škodo potrošnika.
znana bolezen
Senat je slišal, da navedena klavzula kljub temu vključuje v zvezi s prirojenimi napakami in malformacijami element vednosti ali manifestacije, to je, da ni dovolj, da se je nekdo rodil s tem, kar predstavlja oddaljeni izvor okvare ali malformacije, ampak je Zavarovalnica mora to okvaro ali malformacijo vedeti že prej, zaradi čakajočih novic o nosečnosti ali zaradi opravljenih genetskih testov v ta namen ali pa se je »izkazala« tudi pred uveljavitvijo registracije v politiko.
Takšna okoliščina je, so opozorili sodniki, pomembna, saj razvoj medicinske znanosti kaže, da je na področju genetike treba še veliko vedeti in raziskati in tako kot so malformacije, ki so opazne že od rojstva, obstajajo številne okvare in bolezni, ki vedno bolj se odkrije, da so povezani z določenim genom, mutacijo ali prirojeno spremembo, katere prisotnost določa veliko verjetnost za nastanek bolezni, ni pa z gotovostjo znano, ali se bo pojavila v življenju subjekta. Ali kdaj se bo to manifestiralo?
Zato bi razlaga klavzule, ki ne blaži potrebe po "znanju ali manifestaciji" bolezni, okvare ali malformacije s strani zavarovanca, v celoti izključila iz kritja vsako stanje z oddaljenim izvorom v genetiki zavarovanca. .. vprašanje, kot je njegova množica kostnih, mišičnih, nevroloških, srčnih, ledvičnih bolečin itd., o tem, kdaj zavarovanec nima novic in ki se lahko razvijejo ali pa tudi ne skozi vse življenje.
V tej zadevi Sodišče meni, da prezgodnje smrti dojenčkove lobanje – motnje rasti kosti po zdravniškem poročilu –, čeprav gre za »genetsko pogojeno« stanje, ni mogoče zaznati v prenatalni diagnostiki in se ne manifestira in diagnosticira, ampak se do treh mesecev po rojstvu, torej po učinku politike glede podaljšanja novorojenemu igralčevemu sinu.
Na ta način, ugotavlja sodba, edina veljavna razlaga te zamenjave v obravnavani zadevi ne bi odpravila povračila v tožbi zahtevanih stroškov v višini 23.000 evrov.
