Покраинскиот суд на Тенерифе се согласи на осигурителот Mapfre бонус од 23.000 евра за трошоците добиени од хируршка интервенција извршена врз бебе, за раѓање пред претплатата на полисата. Судиите сметаа дека клаузулата со која се исклучува покритието добиено од вродена болест е навредлива, бидејќи, дури и ако била пред отпуштањето на осигурувањето, болеста мора да биде изразена и позната кај осигуреникот, што не е случај.
Апликантот имал претплатено семејно здравствено осигурување со горенаведениот осигуреник и го вдомил својот син истиот месец од неговото раѓање. По извршената операција на малолетникот, жената од компанијата побарала исплата на болничките трошоци кои требало да се платат како резултат на операцијата, произлезени од болест која била дијагностицирана три месеци по раѓањето и која не можела да се открие во планираното ревизии. Станува збор за нарушување на растот на коските, за кое е индицирана итна хируршка интервенција на функционалните области.
навредлива клаузула
Осигурителната компанија ја отфрли бараната исплата, врз основа на клаузулата од полисата која исклучува „Здравствена заштита и/или трошоци кои произлегуваат од сите видови болести, дефекти и малформации (вклучувајќи ги и вродените) договорени, манифестирани или познати од Осигуреникот пред стапувањето во сила. датум на неговата регистрација во полисата…“. Ентитетот тврдеше дека, бидејќи се работи за вродена болест, таа не била вклучена во покриеноста на полисата бидејќи била заразена пред датумот на стапување во сила на отпуштањето во истата.
Барањето е отфрлено во прв степен, но покраинскиот суд се согласува со тужбата, сметајќи дека толкувањето на осигурителот на спорната клаузула е навредливо на штета на потрошувачот.
позната болест
Советот смета дека наведената клаузула сепак вклучува, во однос на вродените дефекти и малформации, елемент на знаење или манифестација, односно не е доволно што некој е роден со она што го сочинува далечното потекло на дефектот или малформацијата, туку е Неопходно е овој дефект или дефект осигуреникот да биде познат од претходно, поради тоа што имало нерешени вести за бременоста или со извршени генетски тестови за таа цел или „се манифестирала“ и пред датумот на стапување на сила на регистрација во политика.
Таквата околност, предупредија судиите, е релевантна бидејќи еволуцијата на медицинската наука укажува дека останува уште многу да се знае и истражи на полето на генетиката и, како што има малформации кои се забележливи уште од раѓање, постојат бројни дефекти и заболувања кои се повеќе се открива дека тие се поврзани со одреден ген, мутација или вродена промена, чие присуство одредува голема веројатност за развој на болест, но не се знае со сигурност дали таа ќе се манифестира во животот на субјектот. Или кога ќе се манифестира?
Според тоа, толкувањето на клаузулата што не ја ублажува потребата од „знаење или манифестација“ на болеста, дефектот или малформацијата од страна на осигуреникот целосно би ја елиминирало од опфатот секоја состојба со далечно потекло во генетиката на осигуреникот. прашање, како што е неговото мноштво на коскени, мускулни, невролошки, срцеви, бубрежни болки итн., кога осигуреникот нема вести и кои може или не се развиваат во текот на неговиот живот.
Во овој случај, Судот слуша дека прераната смрт на черепот на бебето - нарушување на растот на коските според медицинскиот извештај - иако е „генетски детерминирана“ состојба, не може да се открие во пренаталната дијагноза и не се манифестира и дијагностицира, туку до до три месеци по раѓањето, односно по ефектот на политиката за продолжување на новородениот син на актерот.
На овој начин, се заклучува во пресудата, единственото валидно толкување на оваа замена не би го елиминирало, во конкретниот случај, надоместокот на трошоците побарувани во тужбата во износ од 23.000 евра.
