Provinsdomstolen på Teneriffa godkände försäkringsgivaren Mapfre en bonus på 23.000 XNUMX euro för utgifter som härrör från ett kirurgiskt ingrepp på ett barn, på grund av en födsel före tidpunkten för tecknandet av försäkringen. Domarna ansåg att klausulen som utesluter täckning som härrör från en medfödd sjukdom är kränkande, eftersom, även om det var före utskrivningen från försäkringen, sjukdomen måste vara uppenbar och känd av den försäkrade, vilket inte är fallet.
Sökanden hade tecknat en familjesjukförsäkring hos den tidigare nämnda försäkrade och införlivat sin son samma månad som hans födelse. Efter att den minderårige opererades krävde kvinnan betalning av bolaget för de sjukhuskostnader som skulle betalas till följd av operationen, som härrörde från en sjukdom som konstaterats tre månader efter födseln och som inte kunde upptäckas vid planerade genomgångar. Det är en bentillväxtstörning, för vilken akut kirurgisk ingrepp i funktionella områden är indicerad.
orättvis klausul
Försäkringsbolaget avvisade den begärda betalningen, baserat på försäkringsklausulen som uteslöt "Hälsovård och/eller utgifter som härrör från alla typer av sjukdomar, defekter och missbildningar (inklusive medfödda sådana) som den försäkrade ådragit sig, manifesterat eller känt till före ikraftträdandet av registrering i policyn...”. Entiteten hävdade att eftersom det var en medfödd sjukdom, ingick den inte i försäkringens täckning eftersom den ingicks före giltighetsdatumet för registrering i försäkringen.
Begäran avslogs i första instans, men landskapsdomstolen höll med käranden, med tanke på att försäkringsgivarens tolkning av den omtvistade klausulen är missbruk till nackdel för konsumenten.
känd sjukdom
Kammaren får höra att nämnda klausul ändå innehåller, med avseende på medfödda defekter och missbildningar, ett element av kunskap eller manifestation, det vill säga att det inte räcker att man föddes med vad som utgör det avlägsna ursprunget till defekten eller missbildningen, utan det är Det är nödvändigt att denna defekt eller missbildning är känd av den försäkrade i förväg, på grund av att ha blivit informerad om graviditeten eller genom genetiska tester som utförts för detta ändamål, eller att den också har "manifesterat" före ikraftträdandet av registreringen i försäkringen.
Denna omständighet, varnade domarna, är relevant eftersom den medicinska vetenskapens utveckling indikerar att det inom genetikområdet finns mycket kvar att veta och utforska och precis som det finns missbildningar som är märkbara från födseln, finns det många defekter och tillstånd. att det mer och mer upptäcks att de är relaterade till en viss gen, en mutation eller en medfödd förändring, vars närvaro avgör en hög sannolikhet att utveckla en sjukdom, men det är inte känt med säkerhet om den kommer att visa sig i livet av saken eller när den kommer att visa sig.
Därför skulle en tolkning av klausulen som inte lindrar behovet av "kännedom eller manifestation" av sjukdomen, defekten eller missbildningen från den försäkrades sida helt och hållet undanröja alla tillstånd med avlägset ursprung i den försäkrades genetik. problem, såsom mängden ben-, muskel-, neurologisk smärta, hjärt-, njure, etc. smärta, som den försäkrade inte har några nyheter om och som kanske eller inte kan utvecklas under hela livet.
I det här fallet hör domstolen att den förtida döden av barnets skalle - en bentillväxtstörning enligt den medicinska rapporten -, även om det är ett "genetiskt bestämt" tillstånd, inte kan upptäckas i prenatal diagnos och inte manifesteras och diagnostiseras. men fram till tre månader efter födseln, det vill säga efter verkan av policyn om förlängning av skådespelarens nyfödda barn.
På detta sätt, slår domen slutsatsen, skulle den enda giltiga tolkningen av denna ersättning inte eliminera, i det aktuella fallet, ersättningen av de kostnader som yrkades i rättegången, uppgående till 23.000 XNUMX euro.
