Провинциальный суд Тенерифе согласился выплатить страховой компании Mapfre премию в размере 23.000 XNUMX евро за расходы, связанные с хирургическим вмешательством, проведенным у ребенка, родившегося до момента оформления полиса. Магистраты сочли положение, исключающее покрытие врожденного заболевания, злоупотреблением, поскольку, даже если оно имело место до освобождения от страхования, заболевание должно быть очевидным и известным застрахованному, а это не так.
Заявитель оформил семейную медицинскую страховку у вышеупомянутого застрахованного и зарегистрировал своего сына в том же месяце, когда он родился. После того, как несовершеннолетнему сделали операцию, женщина потребовала от компании оплаты больничных расходов, которые пришлось оплатить в результате операции, вызванной заболеванием, диагностированным через три месяца после рождения и не выявленным при плановых осмотрах. Это нарушение роста костей, при котором показано срочное хирургическое вмешательство в функциональных областях.
оскорбительная оговорка
Страховая компания отклонила заявленную выплату на основании пункта полиса, который исключал «Медицинское обслуживание и/или расходы, связанные со всеми видами заболеваний, дефектов и пороков развития (в том числе врожденных), которые возникли, проявились или стали известны Застрахованному до даты вступления в силу договора». регистрация в полисе…». Организация утверждала, что, поскольку это было врожденное заболевание, оно не было включено в страховое покрытие полиса, поскольку оно было приобретено до даты вступления в силу регистрации в полисе.
Ходатайство было отклонено в первой инстанции, однако провинциальный суд согласился с истцом, посчитав, что толкование спорного пункта страховщиком является неправомерным и наносит ущерб потребителю.
известное заболевание
Палата заслушала, что указанная оговорка, тем не менее, включает в себя в отношении врожденных дефектов и пороков развития элемент знания или проявления, то есть недостаточно того, что человек родился с тем, что составляет отдаленное происхождение дефекта или порока развития, но Необходимо, чтобы этот дефект или порок развития был известен застрахованной заранее, поскольку она была проинформирована о беременности или с помощью генетических тестов, проведенных с этой целью, или чтобы они также «проявились» до даты вступления в силу регистрации в полисе.
Это обстоятельство, предупредили судьи, актуально, поскольку развитие медицинской науки показывает, что в области генетики еще многое предстоит узнать и изучить, и, как существуют пороки развития, заметные с рождения, существуют многочисленные дефекты и состояния. что все чаще обнаруживается, что они связаны с определенным геном, мутацией или врожденным изменением, наличие которого определяет высокую вероятность развития заболевания, но неизвестно с уверенностью, проявится ли оно в жизни вопроса или когда это проявится.
Таким образом, интерпретация этого пункта, которая не устраняет необходимость «знания или проявления» заболевания, дефекта или порока развития со стороны застрахованного, полностью исключает из страхового покрытия любое состояние, отдаленное происхождение которого связано с генетикой застрахованного. проблемы, такие как многочисленные костные, мышечные, неврологические, сердечные, почечные и т. д. боли, о которых у застрахованного нет никаких новостей и которые могут возникать или не возникать на протяжении всей его жизни.
В данном случае суд слышит, что преждевременная смерть черепа ребенка - нарушение роста костей согласно медицинскому заключению - хотя и является "генетически детерминированным" состоянием, но не может быть выявлена при пренатальной диагностике и не проявляется и не диагностируется. но до трех месяцев после рождения, то есть после действия политики относительно продления срока действия новорожденного ребенка актера.
Таким образом, заключает постановление, единственное обоснованное толкование этой замены не исключает в данном случае возмещения заявленных в иске расходов в размере 23.000 XNUMX евро.
