A Audiencia Provincial de Tenerife acordou á aseguradora Mapfre unha bonificación de 23.000 euros polos gastos derivados dunha intervención cirúrxica realizada a un bebé, por parto anterior ao momento da subscrición da póliza. Os maxistrados consideraron abusiva a cláusula que exclúe as coberturas derivadas dunha enfermidade conxénita, xa que, aínda que fose anterior á alta do seguro, a enfermidade debe ser manifesta e coñecida polo asegurado, cousa que non é o caso.
O recorrente tiña subscrito un seguro de saúde familiar co citado asegurado e incorporou ao seu fillo o mesmo mes do seu nacemento. Tras ser operada da menor, a muller reclamou á empresa o pago dos gastos hospitalarios que tivo que pagar como consecuencia da operación, derivados dunha enfermidade que foi diagnosticada aos tres meses do nacemento e que non se puido detectar no previsto. revisións. Trátase dun trastorno do crecemento óseo, para o que está indicada unha intervención cirúrxica urxente das áreas funcionais.
cláusula inxusta
A entidade aseguradora rexeitou o pago reclamado, en base á cláusula da póliza que excluía "A asistencia sanitaria e/ou os gastos derivados de toda clase de enfermidades, defectos e malformacións (incluídas as conxénitas) contraídas, manifestadas ou coñecidas polo Asegurado antes do efectivo. data da súa inscrición na póliza...”. A entidade argumentou que, ao tratarse dunha enfermidade conxénita, non estaba incluída na cobertura da póliza por estar contratada antes da data efectiva de alta na mesma.
A solicitude foi desestimada en primeira instancia, pero a Audiencia Provincial coincide coa pretensión ao considerar que a interpretación da aseguradora da cláusula impugnada é abusiva en prexuízo do consumidor.
enfermidade coñecida
A Sala coñece que a dita cláusula incorpora, no entanto, respecto dos defectos e malformacións conxénitas, un elemento de coñecemento ou manifestación, é dicir, non abonda con que se naza co que constitúe a orixe remota do defecto ou malformación, senón que é É necesario que este defecto ou malformación sexa coñecido polo asegurado con anterioridade, por ter pendente noticias do embarazo ou con probas xenéticas realizadas para tal fin, ou "se manifestou" tamén antes da data efectiva da inscrición no rexistro. política.
Tal circunstancia, advertiron os maxistrados, é relevante xa que a evolución da ciencia médica indica que queda moito por coñecer e explorar no ámbito da xenética e, do mesmo xeito que hai malformacións que se notan desde o nacemento, son numerosos os defectos e doenzas que cada vez máis se descobre que están relacionados cun determinado xene, unha mutación ou unha alteración conxénita, cuxa presenza determina unha alta probabilidade de desenvolver unha enfermidade, pero non se sabe con certeza se se manifestará na vida do suxeito. Ou cando se manifestará?
Polo tanto, unha interpretación da cláusula que non palie a necesidade de "coñecemento ou manifestación" da enfermidade, defecto ou malformación por parte do asegurado eliminaría totalmente da cobertura calquera afección con orixe remota na xenética do asegurado. cuestión, como a súa multitude de dores óseas, musculares, neurolóxicas, cardíacas, renales, etc., cando o asegurado non teña noticias e que poidan desenvolverse ou non ao longo da súa vida.
Neste caso, a Audiencia coñece que a morte prematura do cranio do bebé -trastorno do crecemento óseo segundo o informe médico-, aínda que se trata dunha afección "determinada xeneticamente", non se pode detectar no diagnóstico prenatal e non se manifesta nin se diagnostica pero si a tres meses despois do nacemento, é dicir, despois do efecto da póliza sobre a extensión ao fillo recentemente nado do actor.
Deste xeito, conclúe a sentenza, a única interpretación válida desta substitución non suprimiría, no presente caso, o reintegro dos gastos reclamados na demanda, por importe de 23.000 euros.
