L?Audiència Provincial de Tenerife va acordar a l?asseguradora Mapfre un bo de 23.000 euros per les despeses derivades d?una intervenció quirúrgica practicada a un nadó, per un part anterior al moment de la subscripció de la pòlissa. Els magistrats considerant abusiva la càusula que exclou la cobertura derivada d'una malaltia congènita, ja que, encara que fos prèvia a l'alta de l'assegurança, la malaltia ha de ser manifesta i coneguda per l'assegurat, i no és el cas.
El sol·licitant tenia subscrita una assegurança de salut familiar amb l'assegurada esmentada i va incorporar el seu fill el mateix mes del seu naixement. Després de ser intervingut quirúrgicament el menor, la dona va reclamar a la companyia el pagament de les despeses hospitalàries que es va haver d'abonar a conseqüència de l'operació, derivada per una malaltia que se li va diagnosticar tres mesos després de néixer i que no se'l va poder detectar a les revisions previstes. Es tracta d'un trastorn del creixement dels ossos, per al qual se li indica una intervenció quirúrgica urgent d'àrees funcionals.
clàusula abusiva
La companyia d'assegurances va rebutjar el pagament reclamat, amb base a la clàusula de la pòlissa que excloïa «L'assistència sanitària i/o les despeses derivades de tota mena de malalties, defectes i malformacions (incloses les congenites) contretes, manifestades o conegudes pel Assegurat abans de la data d'efecte de la seva alta a la pòlissa…”. L'entitat va al·legar que, en tractar-se d'una malaltia congènita, aquesta no estava inclosa dins la cobertura de la pòlissa per haver contret abans de la data d'efecte de l'alta.
La sol·licitud va ser desestimada en primera instància, però l'Audiència Provincial dóna la raó a la demanda, considera que la interpretació que fa l'asseguradora de la clàusula litigiosa és abusiva en perjudici del consumidor.
malaltia coneguda
La Sala escolta que aquesta clàusula incorpora no obstant això, respecte dels defectes i malformacions congènites, un element de coneixement o manifestació, és a dir, no n'hi ha prou que s'hagi nascut amb allò que constitueix l'origen remot del defecte o malformació, sinó que és cal que aquest defecte o malformació siguin coneguts per l'assegurat abans, per haver tingut notícia penjant l'embaràs o amb proves genètiques realitzades a aquest efecte, o «s'hagi manifestat» també abans de la data d'efecte de l'alta a la pòlissa.
Aquesta circumstància, advertió els magistrats, resulta rellevant ja que l'evolució de la ciència mèdica indica que en el camp de la genètica queda molt per conèixer i explorar i, igual que hi ha malformacions que són apreciables des del naixement, hi ha nombrosos defectes i patiments that cada vegada més es va descobrint que tenen relació amb un determinat gen, una mutació o una alteració congènita, la presència de la qual determina una alta probabilitat de desenvolupar una malaltia, però que no se sap amb certesa si es manifestarà a la vida de l'assumpte o quan es manifestarà.
Per tant, una interpretació de la clàusula que no posi alleujar la necessitat de «coneixement o manifestació» de la malaltia, el defecte o la malformació per part de l'assegurat eliminaria de pla de la cobertura qualsevol patiment amb un origen remot a la genètica del tema, com allò de la seva multitud de dolors ossis, musculars, neurològics, cardíacs, renals, etc, de quan l'assegurat no té cap notícia i que poden o no desenvolupar-se al llarg de la seva vida.
En aquest cas, l'Audiència escolta que la mort prematura del crani del nadó –trastorn de creixement dels ossos segons l'informe mèdic–, si bé és un patiment «determinat genèticament», no es pot detectar en el diagnòstic prenatal i no manifestat i diagnosticat sinó fins a tres mesos després del naixement, és a dir, posteriorment a l'efecte de la pòlissa quant a l'ampliació al nadó fill de l'actor.
D'aquesta manera, conclou la sentència, la interpretació única vàlida d'aquesta substitució no eliminaria, en aquest cas, el reemborsament de les despeses que es reclamen a la demanda, ascendents a 23.000 euros.
