Ang Provincial Court of Tenerife ay sumang-ayon sa insurer na Mapfre ng bonus na 23.000 euro para sa mga gastos na nakuha mula sa isang surgical intervention na isinagawa sa isang sanggol, para sa kapanganakan bago ang subscription ng patakaran. Itinuring ng mga mahistrado na ang sugnay na nagbubukod sa saklaw na nagmula sa isang congenital na sakit ay mapang-abuso, dahil, kahit na ito ay bago ang paglabas ng insurance, ang sakit ay dapat na mahayag at malaman ng nakaseguro, na hindi ito ang kaso.
Ang aplikante ay nag-subscribe ng isang family health insurance sa nabanggit na nakaseguro at inkorporada ang kanyang anak sa parehong buwan ng kanyang kapanganakan. Pagkatapos sumailalim sa operasyon sa menor de edad, hiniling ng babae sa kumpanya ang pagbabayad ng mga gastusin sa ospital na kailangang bayaran bilang resulta ng operasyon, na nagmula sa isang sakit na na-diagnose tatlong buwan pagkatapos ng kapanganakan at na hindi matukoy sa nakaplanong mga rebisyon. Ito ay isang sakit sa paglago ng buto, kung saan ipinahiwatig ang isang kagyat na interbensyon sa operasyon ng mga functional na lugar.
mapang-abusong sugnay
Tinanggihan ng kompanya ng seguro ang na-claim na pagbabayad, batay sa sugnay ng patakaran na hindi kasama ang "Pangangalaga sa kalusugan at/o mga gastos na nagmula sa lahat ng uri ng mga sakit, depekto at malformations (kabilang ang mga congenital) na kinontrata, ipinakita o alam ng Nakaseguro bago ang petsa ng bisa ng ang kanyang pagpaparehistro sa patakaran…”. Nagtalo ang entity na, dahil ito ay isang congenital disease, hindi ito kasama sa coverage ng patakaran dahil kinontrata ito bago ang petsa ng epektibong paglabas sa parehong.
Na-dismiss ang kahilingan sa unang pagkakataon, ngunit sumasang-ayon ang Provincial Court sa demanda, isinasaalang-alang na ang interpretasyon ng insurer sa pinagtatalunang sugnay ay mapang-abuso sa kapinsalaan ng consumer.
kilalang sakit
Narinig ng Kamara na ang nasabing sugnay gayunpaman ay nagsasama, na may paggalang sa mga congenital defect at malformations, isang elemento ng kaalaman o manifestation, iyon ay, hindi sapat na ang isang tao ay ipinanganak na may kung ano ang bumubuo sa malayong pinagmulan ng depekto o malformation, ngunit ito ay Kinakailangan na ang depekto o malformation na ito ay malaman ng nakaseguro bago, dahil sa pagkakaroon ng nakabinbing paunawa ng pagbubuntis o sa mga genetic na pagsusuri na isinagawa para sa layuning ito, o "ito ay nagpakita mismo" bago ang petsa ng bisa ng pagpaparehistro sa patakaran.
Ang ganitong pangyayari, ang babala ng mga mahistrado, ay may kaugnayan dahil ang ebolusyon ng medikal na agham ay nagpapahiwatig na marami pa ang dapat malaman at ginalugad sa larangan ng genetika at, kung paanong may mga malformation na kapansin-pansin mula sa pagsilang, maraming mga depekto at karamdaman na parami nang parami na natuklasan na ang mga ito ay may kaugnayan sa isang tiyak na gene, isang mutation o isang congenital na pagbabago, na ang presensya ay tumutukoy sa isang mataas na posibilidad na magkaroon ng isang sakit, ngunit hindi alam nang may katiyakan kung ito ay magpapakita mismo sa buhay ng paksa. O kailan ito magpapakita?
Samakatuwid, ang isang interpretasyon ng sugnay na hindi nagpapagaan sa pangangailangan para sa "kaalaman o pagpapakita" ng sakit, depekto o malformation sa bahagi ng nakaseguro ay ganap na mag-aalis mula sa pagkakasakop ng anumang kondisyon na may malayong pinagmulan sa genetika ng nakaseguro. . isyu, tulad ng kanyang maraming buto, muscular, neurological, cardiac, pananakit ng bato, atbp., kapag ang nakaseguro ay walang balita at maaaring umunlad o hindi sa buong buhay niya.
Sa kasong ito, nabalitaan ng Korte na ang napaaga na pagkamatay ng bungo ng sanggol - bone growth disorder ayon sa medikal na ulat -, bagaman ito ay isang "genetically determined" na kondisyon, ay hindi matukoy sa prenatal diagnosis at hindi ipinakikita at nasuri ngunit pataas. hanggang tatlong buwan pagkatapos ng kapanganakan, iyon ay, pagkatapos ng epekto ng patakaran tungkol sa pagpapalawig sa bagong silang na anak ng aktor.
Sa ganitong paraan, ang paghatol ay nagtatapos, ang tanging wastong interpretasyon ng pagpapalit na ito ay hindi mag-aalis, sa kasalukuyang kaso, ang pagbabayad ng mga gastos na inaangkin sa demanda, na nagkakahalaga ng 23.000 euros.
