Provinsdomstolen i Tenerife godtok forsikringsselskapet Mapfre en bonus på 23.000 XNUMX euro for utgiftene fra et kirurgisk inngrep utført på en baby, for en fødsel før tidspunktet for tegning av forsikringen. Sorenskriverne anså klausulen som utelukker dekning av medfødt sykdom som misbruk, siden sykdommen, selv om den var før registreringen av forsikringen, må være åpenbar og kjent av den forsikrede, noe som ikke er tilfelle.
Søkeren hadde tegnet en familiesykeforsikring hos nevnte forsikrede og innlemmet sønnen samme måned som han ble født. Etter å ha operert den mindreårige krevde kvinnen selskapet betaling av sykehusutgiftene som måtte betales som følge av operasjonen, som stammet fra en sykdom som ble diagnostisert tre måneder etter fødselen og som ikke kunne påvises i planlagte revisjoner. Det er en benvekstforstyrrelse, for hvilken et presserende kirurgisk inngrep av funksjonsområder er indisert.
fornærmende klausul
Forsikringsselskapet avviste den krevde utbetalingen, basert på forsikringsklausulen som utelukket "Helsehjelp og/eller utgifter som stammer fra alle slags sykdommer, defekter og misdannelser (inkludert medfødte) som den forsikrede har fått, manifestert eller kjent før ikrafttredelsesdatoen for hans registrering i politikken ...". Enheten hevdet at, siden det var en medfødt sykdom, var den ikke inkludert i dekningen av forsikringen fordi den ble inngått før den effektive datoen for utskrivning i samme.
Begjæringen ble avvist i første omgang, men provinsretten er enig i søksmålet, ettersom assurandørens tolkning av den omtvistede klausulen er misbruk til skade for forbrukeren.
kjent sykdom
Kammeret hører at nevnte klausul likevel inneholder, med hensyn til medfødte defekter og misdannelser, et element av kunnskap eller manifestasjon, det vil si at det ikke er nok at man er født med det som utgjør den fjerne opprinnelsen til defekten eller misdannelsen, men det er Det er nødvendig at denne defekten eller misdannelsen er kjent av forsikrede før, på grunn av å ha fått ventende melding om svangerskapet eller med genetiske tester utført for dette formålet, eller "det har vist seg" også før ikrafttredelsesdatoen for registrering i Politikk.
En slik omstendighet, advarte sorenskriverne, er relevant siden utviklingen av medisinsk vitenskap indikerer at mye gjenstår å bli kjent og utforsket innen genetikk, og akkurat som det er misdannelser som er merkbare fra fødselen, er det mange defekter og plager som mer og mer blir det oppdaget at de er relatert til et bestemt gen, en mutasjon eller en medfødt endring, hvis tilstedeværelse bestemmer en høy sannsynlighet for å utvikle en sykdom, men det er ikke kjent med sikkerhet om den vil manifestere seg i individets liv Eller når vil det manifestere seg?
Derfor vil en tolkning av klausulen som ikke lindrer behovet for "kunnskap eller manifestasjon" av sykdommen, defekten eller misdannelsen fra den forsikredes side fullstendig eliminere fra dekningen enhver tilstand med fjerntliggende opphav i den forsikredes genetikk. problem, for eksempel hans mange ben-, muskel-, nevrologiske, hjerte-, nyresmerter osv., om når den forsikrede ikke har noen nyheter og som kanskje eller ikke kan utvikle seg gjennom livet.
I denne saken hører retten at den for tidlige døden av babyens hodeskalle - benvekstforstyrrelse ifølge den medisinske rapporten -, selv om det er en "genetisk betinget" tilstand, ikke kan oppdages ved prenatal diagnose og ikke manifesteres og diagnostiseres, men opp. til tre måneder etter fødselen, det vil si etter virkningen av politikken angående utvidelsen til den nyfødte sønnen til skuespilleren.
På denne måten, konkluderer dommen, ville den eneste gyldige tolkningen av denne erstatningen i det foreliggende tilfellet ikke eliminere refusjonen av utgiftene som kreves i søksmålet, som beløper seg til 23.000 XNUMX euro.
