Het Provinciaal Hof van Tenerife heeft de verzekeraar Mapfre een bonus van 23.000 euro toegekend voor de kosten voortvloeiend uit een chirurgische ingreep uitgevoerd op een baby, als gevolg van een geboorte vóór het moment van onderschrijving van de polis. De magistraten beschouwden de clausule die dekking uitsluit die voortvloeit uit een aangeboren ziekte als misbruik, omdat, zelfs als dit vóór ontslag uit de verzekering zou plaatsvinden, de aandoening manifest en bekend moet zijn bij de verzekerde, wat niet het geval is.
Verzoeker had bij voornoemde verzekerde een familiale ziektekostenverzekering afgesloten en zijn zoon in dezelfde maand als zijn geboorte ingeschreven. Nadat de minderjarige een operatie had ondergaan, eiste de vrouw van de maatschappij betaling voor de ziekenhuiskosten die als gevolg van de operatie moesten worden betaald, voortvloeiend uit een ziekte die drie maanden na de geboorte werd vastgesteld en die bij geplande onderzoeken niet kon worden vastgesteld. Het is een botgroeistoornis, waarvoor dringend chirurgisch ingrijpen in functionele gebieden geïndiceerd is.
oneerlijke clausule
De verzekeringsmaatschappij heeft de geclaimde betaling afgewezen op basis van de polisclausule die uitsluit: ‘Zorg en/of kosten voortvloeiend uit alle soorten ziekten, gebreken en misvormingen (inclusief aangeboren afwijkingen) die door de verzekerde zijn opgelopen, gemanifesteerd of bekend zijn vóór de ingangsdatum van de verzekering. registratie in de polis…’. De entiteit beweerde dat deze, aangezien het een aangeboren ziekte was, niet in de dekking van de polis was opgenomen, omdat de ziekte was aangegaan vóór de ingangsdatum van registratie in de polis.
Het verzoek werd in eerste aanleg afgewezen, maar de Provinciale Rechtbank was het met de eiser eens en oordeelde dat de interpretatie van het betwiste beding door de verzekeraar onrechtmatig is ten nadele van de consument.
bekende ziekte
De Kamer hoort dat genoemde clausule niettemin, met betrekking tot aangeboren afwijkingen en misvormingen, een element van kennis of manifestatie inhoudt, dat wil zeggen dat het niet voldoende is dat iemand geboren is met wat de verre oorsprong van het defect of de misvorming vormt, maar dat het Het is noodzakelijk dat deze afwijking of misvorming vooraf bij de verzekerde bekend is, omdat hij op de hoogte is gesteld van de zwangerschap of met daartoe uitgevoerde genetische tests, of zich ook heeft "gemanifesteerd" vóór de ingangsdatum van inschrijving op de polis.
Deze omstandigheid, zo waarschuwden de magistraten, is relevant omdat de evolutie van de medische wetenschap aangeeft dat er op het gebied van de genetica nog veel te weten en te onderzoeken valt, en net zoals er misvormingen zijn die vanaf de geboorte merkbaar zijn, zijn er talloze gebreken en aandoeningen. dat steeds vaker wordt ontdekt dat ze verband houden met een bepaald gen, een mutatie of een aangeboren afwijking, waarvan de aanwezigheid een grote kans op het ontwikkelen van een ziekte bepaalt, maar het is niet met zekerheid bekend of deze zich in het leven zal manifesteren van de zaak of wanneer deze zich zal manifesteren.
Daarom zou een interpretatie van de clausule die de noodzaak van "kennis of manifestatie" van de ziekte, het defect of de misvorming aan de kant van de verzekerde niet verlicht, elke aandoening met een verre oorsprong in de genetica van de verzekerde volledig van de dekking uitsluiten. kwestie, zoals de veelheid aan bot-, spier-, neurologische, hart-, nier-, enz. pijn, waarover de verzekerde geen nieuws heeft en die zich al dan niet gedurende zijn leven kunnen ontwikkelen.
In deze zaak hoort het Hof dat de voortijdige dood van de schedel van de baby – een botgroeistoornis volgens het medisch rapport –, hoewel het een “genetisch bepaalde” aandoening is, niet kan worden opgespoord bij prenatale diagnostiek en niet wordt gemanifesteerd en gediagnosticeerd. maar tot drie maanden na de geboorte, dat wil zeggen na de uitwerking van het beleid met betrekking tot de uitbreiding naar het pasgeboren kind van de acteur.
Op deze manier, zo concludeert de uitspraak, zou de enige geldige interpretatie van deze vervanging in het onderhavige geval de terugbetaling van de in de rechtszaak gevorderde kosten, ten bedrage van 23.000 euro, niet elimineren.
