Το Επαρχιακό Δικαστήριο της Τενερίφης συμφώνησε στην ασφαλιστική εταιρεία Mapfre ένα μπόνους 23.000 ευρώ για τα έξοδα που προέκυψαν από χειρουργική επέμβαση που έγινε σε μωρό, λόγω γέννησης πριν από τη στιγμή της εγγραφής του συμβολαίου. Οι δικαστές θεώρησαν καταχρηστική τη ρήτρα που αποκλείει την κάλυψη που προέρχεται από εκ γενετής ασθένεια, αφού, ακόμη και πριν από την απαλλαγή από την ασφάλιση, η πάθηση πρέπει να είναι έκδηλη και γνωστή στον ασφαλισμένο, κάτι που δεν ισχύει.
Ο αιτών είχε συνάψει οικογενειακή ασφάλιση υγείας με τον προαναφερθέντα ασφαλισμένο και ενσωμάτωσε τον γιο του τον ίδιο μήνα με τη γέννησή του. Αφού η ανήλικη χειρουργήθηκε, η γυναίκα ζήτησε από την εταιρεία να πληρωθούν τα νοσοκομειακά έξοδα που έπρεπε να πληρωθούν ως αποτέλεσμα της επέμβασης, προερχόμενα από ασθένεια που διαγνώστηκε τρεις μήνες μετά τη γέννηση και που δεν διαπιστώθηκε στις προγραμματισμένες ανασκοπήσεις. Είναι μια διαταραχή της οστικής ανάπτυξης, για την οποία ενδείκνυται η επείγουσα χειρουργική επέμβαση σε λειτουργικές περιοχές.
άδικη ρήτρα
Η ασφαλιστική εταιρεία απέρριψε τη διεκδικούμενη πληρωμή, βάσει της ρήτρας του ασφαλιστηρίου συμβολαίου που εξαιρούσε «Υγειονομική περίθαλψη ή/και δαπάνες που προέρχονται από όλους τους τύπους ασθενειών, ελαττωμάτων και δυσπλασιών (συμπεριλαμβανομένων των συγγενών) που έχουν συναφθεί, εκδηλωθεί ή γνωστοποιηθεί από τον Ασφαλισμένο πριν από την ημερομηνία έναρξης ισχύος της εγγραφή στο ασφαλιστήριο…». Η οντότητα ισχυρίστηκε ότι, δεδομένου ότι επρόκειτο για συγγενή ασθένεια, δεν περιλαμβανόταν στην κάλυψη του ασφαλιστηρίου, επειδή είχε προσβληθεί πριν από την ημερομηνία έναρξης ισχύος της εγγραφής στο συμβόλαιο.
Το αίτημα απορρίφθηκε σε πρώτο βαθμό, αλλά το Επαρχιακό Δικαστήριο συμφώνησε με τον ενάγοντα, θεωρώντας ότι η ερμηνεία της επίδικης ρήτρας από τον ασφαλιστή είναι καταχρηστική εις βάρος του καταναλωτή.
γνωστή ασθένεια
Το Τμήμα κρίνει ότι η εν λόγω ρήτρα ενσωματώνει ωστόσο, όσον αφορά τα συγγενή ελαττώματα και δυσμορφίες, ένα στοιχείο γνώσης ή εκδήλωσης, δηλαδή, δεν αρκεί να γεννηθεί κανείς με αυτό που αποτελεί την απομακρυσμένη προέλευση του ελαττώματος ή της δυσμορφίας, αλλά είναι Είναι απαραίτητο αυτό το ελάττωμα ή δυσπλασία να είναι γνωστό εκ των προτέρων στον ασφαλισμένο, λόγω ενημέρωσης της εγκυμοσύνης ή με γενετικές εξετάσεις που έγιναν για το σκοπό αυτό ή να έχει «εκδηλωθεί» και πριν από την ημερομηνία έναρξης ισχύος της εγγραφής στο ασφαλιστήριο.
Αυτή η περίσταση, προειδοποίησαν οι δικαστές, είναι σχετική, καθώς η εξέλιξη της ιατρικής επιστήμης δείχνει ότι στον τομέα της γενετικής απομένουν πολλά να γνωρίζουμε και να εξερευνήσουμε και, όπως υπάρχουν δυσμορφίες που είναι εμφανείς από τη γέννηση, υπάρχουν πολλά ελαττώματα και καταστάσεις. ότι όλο και περισσότερο ανακαλύπτεται ότι σχετίζονται με ένα συγκεκριμένο γονίδιο, μια μετάλλαξη ή μια συγγενή αλλοίωση, η παρουσία των οποίων καθορίζει μια υψηλή πιθανότητα εμφάνισης μιας ασθένειας, αλλά δεν είναι γνωστό με βεβαιότητα αν θα εκδηλωθεί στη ζωή του θέματος ή πότε θα εκδηλωθεί.
Επομένως, μια ερμηνεία της ρήτρας που δεν αμβλύνει την ανάγκη για «γνώση ή εκδήλωση» της νόσου, ελαττώματος ή δυσπλασίας εκ μέρους του ασφαλισμένου θα εξαλείφει εντελώς από την κάλυψη κάθε κατάσταση με απομακρυσμένη προέλευση στη γενετική του ασφαλισμένου. θέμα, όπως το πλήθος των οστικών, μυϊκών, νευρολογικών, καρδιακών, νεφρικών κ.λπ. πόνων, για τους οποίους ο ασφαλισμένος δεν έχει νέα και που μπορεί να εξελιχθεί ή όχι σε όλη του τη ζωή.
Στην προκειμένη περίπτωση, το Δικαστήριο κρίνει ότι ο πρόωρος θάνατος του κρανίου του μωρού -μια διαταραχή της οστικής ανάπτυξης σύμφωνα με την ιατρική έκθεση-, αν και πρόκειται για «γενετικά καθορισμένη» κατάσταση, δεν μπορεί να ανιχνευθεί στην προγεννητική διάγνωση και δεν εκδηλώνεται και δεν διαγιγνώσκεται. αλλά μέχρι τρεις μήνες μετά τη γέννηση, δηλαδή μετά την ισχύ της πολιτικής σχετικά με την παράταση στο νεογέννητο παιδί του ηθοποιού.
Κατ' αυτόν τον τρόπο, καταλήγει η απόφαση, η μόνη έγκυρη ερμηνεία αυτής της υποκατάστασης δεν θα εξαφάνιζε, στην προκειμένη περίπτωση, την απόδοση των δαπανών που αξιώθηκαν με την αγωγή, ύψους 23.000 ευρώ.
