منحت محكمة مقاطعة تينيريفي لشركة التأمين Mapfre مكافأة قدرها 23.000 يورو لتغطية النفقات الناتجة عن التدخل الجراحي الذي تم إجراؤه على طفل، بسبب ولادة قبل وقت الاشتراك في البوليصة. ويرى القضاة أن الشرط الذي يستثني التغطية الناتجة عن مرض خلقي تعسفي، إذ أنه حتى لو كان قبل الخروج من التأمين، فإن المرض يجب أن يكون ظاهرا ومعروفا لدى المؤمن له، وليس الأمر كذلك.
وكان مقدم الطلب قد اشترك في التأمين الصحي العائلي لدى المؤمن عليه المذكور وأدرج ابنه في نفس شهر ولادته. بعد أن خضعت القاصر لعملية جراحية، طلبت المرأة من الشركة دفع نفقات المستشفى التي كان لا بد من دفعها نتيجة العملية، بسبب مرض تم تشخيصه بعد ثلاثة أشهر من الولادة ولم يكن من الممكن اكتشافه في المراجعات المخطط لها. هو اضطراب في نمو العظام يستدعي التدخل الجراحي العاجل في المناطق الوظيفية.
شرط غير عادل
رفضت شركة التأمين المبلغ المطالب به، بناءً على بند البوليصة الذي يستثني "الرعاية الصحية و/أو النفقات الناتجة عن جميع أنواع الأمراض والعيوب والتشوهات (بما في ذلك الخلقية) التي يتعاقد عليها المؤمن له أو تظهرها أو يعرفها قبل نفاذ التأمين" تاريخ تسجيله في السياسة…”. وجادل الكيان بأنه، نظرًا لأنه مرض خلقي، لم يتم تضمينه في تغطية البوليصة لأنه تم التعاقد عليه قبل تاريخ نفاذ الخروج في نفس الوقت.
تم رفض الطلب في المقام الأول، لكن المحكمة الإقليمية وافقت على المطالبة، معتبرة أن التفسير الذي قدمته شركة التأمين للشرط المتنازع عليه يعد تعسفيًا على حساب المستهلك.
مرض معروف
استمعت الغرفة إلى أن الشرط المذكور يشتمل مع ذلك، فيما يتعلق بالعيوب والتشوهات الخلقية، على عنصر المعرفة أو المظهر، أي أنه لا يكفي أن يكون الشخص قد ولد بما يشكل الأصل البعيد للعيب أو التشوه، بل من الضروري أن يكون العيب أو التشوه معروفاً من قبل المؤمن عليه من قبل، بسبب تلقيه إشعاراً بالحمل أو من خلال الاختبارات الجينية التي أجريت لهذا الغرض، أو "ظهر" أيضاً قبل تاريخ نفاذ التسجيل في البوليصة .
حذر القضاة من أن هذا الظرف مهم لأن تطور العلوم الطبية يشير إلى أنه في مجال علم الوراثة هناك الكثير مما يجب معرفته واستكشافه، وكما أن هناك تشوهات يمكن إدراكها منذ الولادة، فهناك العديد من العيوب والحالات التي يمكن اكتشافها أكثر. وأكثر من ذلك، يتم اكتشاف أنها مرتبطة بجين معين أو طفرة أو تغير خلقي، الذي يحدد وجوده احتمالية كبيرة للإصابة بمرض ما، ولكن لا يعرف على وجه اليقين ما إذا كان سيظهر في حياة الإنسان. الموضوع أو متى سوف يظهر.
ولذلك، فإن تفسير البند الذي لا يخفف الحاجة إلى "المعرفة أو المظهر" للمرض أو العيب أو التشوه من جانب المؤمن عليه من شأنه أن يلغي تماما من التغطية أي حالة ذات أصل بعيد في وراثة الشخص المعني. مثل كثرة الآلام العظمية والعضلية والعصبية والقلبية والكلوية وغيرها، عندما لا يكون لدى المؤمن عليه أخبار والتي قد تتطور أو لا تتطور طوال حياته.
في هذه القضية، تسمع المحكمة أن الوفاة المبكرة لجمجمة الطفل -اضطراب نمو عظام الطفل وفقًا للتقرير الطبي-، على الرغم من أنها حالة "محددة وراثيًا"، إلا أنه لا يمكن اكتشافها في التشخيص السابق للولادة ولا تظهر وتشخص إلا حتى بعد ثلاثة أشهر من الولادة، أي بعد سريان السياسة المتعلقة بالامتداد إلى الابن الوليد للفاعل.
وبهذه الطريقة، يخلص الحكم إلى أن التفسير الصحيح الوحيد لهذا الاستبدال لن يلغي، في هذه القضية، سداد النفقات المطالب بها في الدعوى، والتي تصل إلى 23.000 يورو.
