Tenerifės provincijos teismas sutiko su draudiku Mapfre 23.000 XNUMX eurų premiją už išlaidas, patirtas dėl kūdikio chirurginės intervencijos, gimus iki poliso pasirašymo. Magistratai laikė piktnaudžiavimu sąlygą, pagal kurią neįtraukiama įgimtos ligos draudimo, nes net jei tai buvo iki draudimo įregistravimo, liga turi būti akivaizdi ir apdraustajam žinoma, o taip nėra.
Pareiškėjas buvo apsidraudęs šeimos sveikatos draudimu pas minėtą apdraustąjį ir tą patį mėnesį nuo jo gimimo įregistravo savo sūnų. Atlikusi nepilnametės operaciją, moteris pareikalavo iš bendrovės apmokėti ligoninės išlaidas, kurias reikėjo apmokėti dėl operacijos, atsiradusias dėl ligos, kuri buvo diagnozuota praėjus trims mėnesiams po gimimo ir kurios nebuvo galima nustatyti planiniu būdu. pataisymus. Tai kaulų augimo sutrikimas, kuriam esant indikuotina skubi funkcinių sričių chirurginė intervencija.
piktnaudžiavimo sąlyga
Draudimo bendrovė atmetė reikalaujamą išmoką, remdamasi poliso punktu, kuriuo buvo neįtrauktos sveikatos priežiūros ir (arba) išlaidos, susijusios su visų rūšių ligomis, defektais ir apsigimimais (įskaitant įgimtus), kuriuos draudėjas užsikrėtė, pasireiškė ar žinojo iki įsigaliojimo. jo įregistravimo polise data...“. Subjektas teigė, kad, kadangi tai buvo įgimta liga, ji nebuvo įtraukta į draudimo liudijimą, nes ji buvo sudaryta prieš įsigaliojant tame pačiame dokumente.
Pirmąja instancija prašymas buvo atmestas, tačiau apygardos teismas su ieškiniu sutinka, manydamas, kad draudiko pateiktas ginčijamos sąlygos aiškinimas yra piktnaudžiavimas vartotojo nenaudai.
žinoma liga
Kolegija girdi, kad vis dėlto minėta sąlyga, kalbant apie įgimtus defektus ir apsigimimus, apima žinojimo ar pasireiškimo elementą, tai yra, nepakanka to, kad gimstama su tuo, kas yra nutolusi defekto ar apsigimimo kilmė, bet tai yra Būtina, kad apie šį defektą ar apsigimimą apdraustasis žinotų anksčiau, nes jam buvo pranešta apie nėštumą arba tam tikslui buvo atlikti genetiniai tyrimai, arba „pasireiškė“ taip pat iki įsiteisėjimo dienos. politika.
Tokia aplinkybė, perspėjo magistratai, yra svarbi, nes medicinos mokslo raida rodo, kad genetikos srityje dar daug ką reikia žinoti ir ištirti, o kaip ir apsigimimų, kurie pastebimi nuo gimimo, taip pat yra daugybė defektų ir negalavimų, vis dažniau atrandama, kad jie yra susiję su tam tikru genu, mutacija ar įgimtu pakitimu, kurio buvimas lemia didelę tikimybę susirgti liga, tačiau tiksliai nežinoma, ar tai pasireikš tiriamojo gyvenime. Arba kada tai pasireikš?
Todėl sąlygos išaiškinimas, kuris nesumažina apdraustojo ligos, defekto ar apsigimimo „žinojimo ar pasireiškimo“ poreikio, visiškai pašalintų iš draudimo bet kokią apdraustojo genetikoje nutolusios kilmės būklę. .. problema, pvz., daugybė kaulų, raumenų, neurologinių, širdies, inkstų skausmų ir kt., kai apdraustasis neturi naujienų ir kurie gali išsivystyti arba nesivystyti per visą jo gyvenimą.
Šioje byloje teismas sprendžia, kad priešlaikinė kūdikio kaukolės mirtis – kaulų augimo sutrikimas pagal medikų išvadą – nors tai yra „genetiškai nulemta“ būklė, negali būti nustatyta atliekant prenatalinę diagnozę ir nepasireiškia ir diagnozuojama, o ne anksčiau. iki trijų mėnesių po gimimo, tai yra po to, kai įsigaliojo politika dėl pratęsimo naujagimiui aktoriaus sūnui.
Tokiu būdu, daroma išvada, kad vienintelis galiojantis šio pakeitimo aiškinimas šiuo atveju nepanaikintų ieškinyje reikalaujamų 23.000 XNUMX eurų išlaidų atlyginimo.
