بیمه گر به پرداخت هزینه های جراحی نوزاد مبتلا به بیماری مادرزادی محکوم شد · اخبار حقوقی

دادگاه استانی تنریف با بیمه‌گر Mapfre پاداش 23.000 یورویی برای هزینه‌های ناشی از مداخله جراحی انجام شده بر روی نوزاد، برای تولد قبل از اشتراک بیمه نامه موافقت کرد. قضات بند عدم پوشش ناشی از بیماری مادرزادی را سوء استفاده می‌دانستند، زیرا حتی اگر قبل از ترخیص بیمه باشد، بیماری باید آشکار و توسط بیمه‌گذار معلوم باشد، که اینطور نیست.

متقاضی بیمه درمانی خانواده را با بیمه شده فوق الذکر امضا کرده بود و پسر خود را در همان ماه تولد خود به ثبت رسانده بود. پس از انجام عمل جراحی، این زن از شرکت خواستار پرداخت هزینه های بیمارستانی شد که در نتیجه عمل باید پرداخت می شد، ناشی از بیماری که سه ماه پس از تولد تشخیص داده شده بود و در برنامه ریزی شده قابل تشخیص نبود. تجدید نظرها این یک اختلال رشد استخوان است که برای آن مداخله جراحی فوری در نواحی عملکردی نشان داده شده است.

بند توهین آمیز

شرکت بیمه بر اساس بند بیمه نامه ای که «مراقبت های بهداشتی و/یا هزینه های ناشی از انواع بیماری ها، عیوب و ناهنجاری ها (از جمله موارد مادرزادی) را که قبل از تاریخ لازم الاجرا شدن توسط بیمه گذار قرارداد، آشکار یا شناخته شده است، مستثنی می کند، پرداخت مطالبه شده را رد کرد. ثبت نام او در بیمه نامه…”. این نهاد استدلال کرد که از آنجایی که این یک بیماری مادرزادی است، در پوشش بیمه نامه لحاظ نشده است، زیرا قبل از تاریخ اجرایی ترخیص در همان بیمه نامه منعقد شده است.

این درخواست در مرحله اول رد شد، اما دادگاه استان با توجه به اینکه تفسیر بیمه‌گر از بند مورد اختلاف سوء استفاده‌کننده به ضرر مصرف‌کننده است، با این دعوی موافقت می‌کند.

بیماری شناخته شده

اتاق می شنود که بند مذکور با این وجود، با توجه به نقص ها و ناهنجاری های مادرزادی، عنصری از دانش یا تجلی را در بر می گیرد، یعنی کافی نیست که فرد با چیزی متولد شده باشد که منشأ دورافتاده نقص یا ناهنجاری را تشکیل می دهد، بلکه کافی است. لازم است این نقص یا ناهنجاری به دلیل داشتن اخبار معوق از بارداری و یا با انجام آزمایشات ژنتیکی به این منظور و یا قبل از تاریخ لازم الاجرا شدن ثبت نام در بیمه شده، قبلاً توسط بیمه شده شناخته شود. خط مشی.

قضات هشدار دادند که چنین شرایطی مربوط است زیرا تکامل علم پزشکی نشان می دهد که هنوز چیزهای زیادی در زمینه ژنتیک باید شناخته و کاوش شود و همانطور که ناهنجاری هایی وجود دارد که از بدو تولد قابل توجه است، نقص ها و بیماری های متعددی نیز وجود دارد. بیشتر و بیشتر کشف می شود که آنها به یک ژن خاص، یک جهش یا یک تغییر مادرزادی مربوط می شوند، که وجود آنها احتمال ابتلا به بیماری را تعیین می کند، اما با قطعیت مشخص نیست که آیا در زندگی سوژه ظاهر می شود یا خیر. یا چه زمانی آشکار خواهد شد؟

بنابراین، تفسیر بند که نیاز به «آگاهی یا تظاهر» بیماری، نقص یا ناهنجاری بیمه‌شده را برطرف نکند، هر گونه شرایطی را که منشأ دوری در ژنتیک بیمه‌شده داشته باشد، کاملاً از پوشش حذف خواهد کرد. موضوعی مانند انبوه دردهای استخوانی، عضلانی، عصبی، قلبی، کلیوی و غیره از زمانی که بیمه شده هیچ خبری نداشته و ممکن است در طول زندگی وی ایجاد شود یا نباشد.

در این مورد، دادگاه استماع می کند که مرگ زودرس جمجمه نوزاد - اختلال رشد استخوان طبق گزارش پزشکی - اگرچه یک وضعیت "تعیین شده ژنتیکی" است، اما در تشخیص قبل از تولد قابل تشخیص نیست و آشکار و تشخیص داده نمی شود، بلکه تا تا سه ماه پس از تولد، یعنی پس از اعمال سیاست در مورد تمدید به پسر تازه متولد شده بازیگر.

به این ترتیب، حکم نتیجه می‌گیرد که تنها تفسیر معتبر این جایگزینی، در پرونده حاضر، بازپرداخت هزینه‌های ادعا شده در دعوی به مبلغ 23.000 یورو را از بین نمی‌برد.