ผู้ประกันตนถูกตัดสินให้จ่ายค่าผ่าตัดของทารกที่มีโรคประจำตัว ข่าวกฎหมาย

ศาลจังหวัดเตเนริเฟ่ตกลงที่จะให้ Mapfre เป็นผู้ประกันตนเป็นโบนัส 23.000 ยูโรสำหรับค่าใช้จ่ายที่ได้รับจากการผ่าตัดทารก สำหรับการคลอดก่อนการสมัครสมาชิกนโยบาย ผู้พิพากษาพิจารณาว่ามาตราที่ไม่รวมความคุ้มครองที่เกิดจากการเจ็บป่วยที่มีมา แต่กำเนิดจะเป็นการละเมิด เนื่องจากแม้ว่าจะมาก่อนการประกันจะออก ความเจ็บป่วยจะต้องแสดงให้ประจักษ์และเป็นที่รู้จักโดยผู้เอาประกันภัย ซึ่งไม่เป็นเช่นนั้น

ผู้สมัครได้สมัครประกันสุขภาพครอบครัวกับผู้ประกันตนดังกล่าวและรวมลูกชายของเขาในเดือนเดียวกับที่เขาเกิด หลังผู้เยาว์เข้ารับการผ่าตัด หญิงได้เรียกร้องให้บริษัทชำระเงินค่ารักษาพยาบาลที่ต้องจ่ายจากการผ่าตัด ซึ่งมาจากโรคที่วินิจฉัยหลังคลอดได้ XNUMX เดือน และตรวจไม่พบในแผน การแก้ไข มันเป็นความผิดปกติของการเจริญเติบโตของกระดูกซึ่งมีการระบุการแทรกแซงการผ่าตัดอย่างเร่งด่วนของพื้นที่ทำงาน

ประโยคที่ไม่เหมาะสม

บริษัทประกันภัยปฏิเสธการชำระเงินที่เรียกร้องตามเงื่อนไขกรมธรรม์ที่ไม่รวม "ค่ารักษาพยาบาลและ/หรือค่าใช้จ่ายที่เกิดจากโรคภัยไข้เจ็บและความผิดปกติทุกประเภท (รวมถึงกรรมพันธุ์) ที่ทำสัญญา แสดงหรือทราบโดยผู้เอาประกันภัยก่อนวันที่มีผลบังคับ การลงทะเบียนของเขาในกรมธรรม์…”. นิติบุคคลให้เหตุผลว่าเนื่องจากเป็นโรคประจำตัว จึงไม่รวมอยู่ในความคุ้มครองของกรมธรรม์ เนื่องจากมีการทำสัญญาก่อนวันที่จำหน่ายออกในวันเดียวกัน

คำร้องขอถูกยกเลิกในตัวอย่างแรก แต่ศาลจังหวัดเห็นด้วยกับคดีความ โดยพิจารณาว่าการตีความข้อโต้แย้งของผู้ประกันตนเป็นการละเมิดต่อผู้บริโภค

โรคที่รู้จัก

หอการค้าได้ยินว่าวรรคดังกล่าวยังรวมเอาองค์ประกอบของความรู้หรือการแสดงไว้ด้วยในส่วนที่เกี่ยวกับความบกพร่องแต่กำเนิดและรูปร่างผิดปกติ นั่นคือ ไม่เพียงพอที่คนเราเกิดมาพร้อมกับสิ่งที่ถือเป็นแหล่งกำเนิดระยะไกลของข้อบกพร่องหรือความผิดปกติ แต่มันเป็น จำเป็นต้องทราบข้อบกพร่องหรือความผิดปกตินี้โดยผู้เอาประกันภัยมาก่อน เนื่องจากมีข่าวที่รอดำเนินการเกี่ยวกับการตั้งครรภ์หรือด้วยการทดสอบทางพันธุกรรมที่ดำเนินการเพื่อการนี้ หรือ "ได้แสดงออกมาแล้ว" ก่อนวันที่มีผลการจดทะเบียนใน นโยบาย.

ผู้พิพากษาเตือนกรณีเช่นนี้ เนื่องจากวิวัฒนาการของวิทยาศาสตร์การแพทย์บ่งชี้ว่ายังมีสิ่งที่ต้องรู้และสำรวจอีกมากในด้านพันธุศาสตร์ และเช่นเดียวกับที่มีความผิดปกติที่สังเกตได้ตั้งแต่แรกเกิด มีความบกพร่องและความเจ็บป่วยมากมายที่ มีการค้นพบมากขึ้นเรื่อยๆ ว่ามีความเกี่ยวข้องกับยีน การกลายพันธุ์ หรือการเปลี่ยนแปลงที่มีมาแต่กำเนิด ซึ่งการมีอยู่เป็นตัวกำหนดความน่าจะเป็นสูงที่จะเป็นโรคได้ แต่ไม่ทราบแน่ชัดว่าโรคนี้จะปรากฏในชีวิตของผู้ทดลองหรือไม่ หรือเมื่อไรจะปรากฎ?

ดังนั้นการตีความข้อที่ไม่บรรเทาความจำเป็นในการ "ความรู้หรือการแสดง" ของโรคความบกพร่องหรือความผิดปกติในส่วนของผู้เอาประกันภัยจะขจัดเงื่อนไขใด ๆ ที่มีต้นกำเนิดจากระยะไกลในพันธุกรรมของผู้เอาประกันภัยออกจากความคุ้มครอง ปัญหาต่างๆ เช่น มวลของกระดูก กล้ามเนื้อ ระบบประสาท หัวใจ ปวดไต เป็นต้น เมื่อผู้เอาประกันภัยไม่มีข่าวคราวและอาจจะพัฒนาไปตลอดชีวิตหรือไม่ก็ได้

ในกรณีนี้ ศาลได้ยินว่าการเสียชีวิตก่อนวัยอันควรของกะโหลกศีรษะของทารก - ความผิดปกติของการเจริญเติบโตของกระดูกตามรายงานทางการแพทย์ - แม้ว่าจะเป็นภาวะ "กำหนดทางพันธุกรรม" แต่ไม่สามารถตรวจพบได้ในการวินิจฉัยก่อนคลอด และไม่แสดงออกและวินิจฉัยแต่เพิ่มขึ้น จนถึงสามเดือนหลังคลอดนั่นคือหลังจากผลของนโยบายเกี่ยวกับการต่ออายุลูกชายของนักแสดง

ด้วยวิธีนี้ คำตัดสินจึงสรุป การตีความที่ถูกต้องเพียงอย่างเดียวของการทดแทนนี้จะไม่ยกเลิก ในกรณีปัจจุบัน การชดใช้ค่าใช้จ่ายที่อ้างสิทธิ์ในคดีความเป็นจำนวนเงิน 23.000 ยูโร