Una aseguradora es condenada a pagar los gastos quirúrgicos de un bebé con una enfermedad congénita · Noticias Jurídicas

La Audiencia Provincial de Tenerife acordó a la aseguradora Mapfre un bono de 23.000 euros por los gastos derivados de una intervención quirúrgica practicada a un bebé, por un parto anterior al momento de la suscripción de la póliza. Los magistrados considerando abusiva la cáusula que excluye la cobertura derivada de una enfermedad congénita, ya que, aunque fuera previa al alta del seguro, la dolencia debe ser manifiesta y conocida por el asegurado, no siendo el caso.

El solicitante tenía suscrito un seguro de salud familiar con la citada asegurada e incorporó a su hijo el mismo mes de su nacimiento. Tras ser intervenido quirúrgicamente el menor, la mujer reclamó a la compañía el pago de los gastos hospitalarios que hubo que abonar a consecuencia de la operación, derivada por una enfermedad que se le diagnosticó tres meses después de nacer y que no se lo pudo detectar en las revisiones previstas. Se trata de un trastorno del crecimiento de los huesos, para el que sele indicar una intervención quirúrgica urgente de áreas funcionales.

cláusula abusiva

La compañía de seguros rechazó el pago reclamado, con base en la cláusula de la póliza que excluía «La asistencia sanitaria y/o los gastos derivados de toda clase de enfermedades, defectos y malformaciones (incluidas las congenitas) contraídas, manifestadas o conocidas por el Asegurado antes de la fecha de efecto de su alta en la póliza…”. La entidad alegó que, al tratarse de una enfermedad congénita, la misma no estaba incluida dentro de la cobertura de la póliza por haber contraído antes de la fecha de efecto del alta en la misma.

La solicitud fue desestimada en primera instancia, pero la Audiencia Provincial le da la razón a la demande, considera que la interpretación que hace la aseguradora de la cláusula litigiosa es abusiva en perjuicio del consumidor.

enfermedad conocida

La Sala escucha que dicha cláusula incorpora no obstante, respecto de los defectos y malformaciones congénitas, un elemento de conocimiento o manifestación, es decir, no basta con que se haya nacido con lo que constituye el origen remoto del defecto o malformación, sino que es necesario que ese defecto o malformación sean conocidos por el asegurado antes, por haber tenido noticia colgante el embarazo o con pruebas genéticas realizadas al efecto, o «se haya manifestado» también antes de la fecha de efecto del alta en la póliza.

Tal circunstancia, advirtión los magistrados, resulta relevante puesto que la evolución de la ciencia médica indica que en el campo de la genética queda mucho por conocer y explorar y, al igual que existen malformaciones que son apreciables desde el nacimiento, existen numerosos defectos y padecimientos that cada vez más se va descubriendo que tienen relación con un determinado gen, una mutación o una alteración congénita, cuya presencia determina una alta probabilidad de desarrollar una enfermedad, pero que no se sabe con certeza si se va a manifestar en la vida del asunto o cuándo se va a manifestar.

Por tanto, una interpretación de la cláusula que no ponga de aliviar la necesidad de «conocimiento o manifestación» de la enfermedad, el defecto o la malformación por parte del asegurado eliminaría de plano de la cobertura cualquier padecimiento con un origen remoto en la genética del tema, como lo de su multitud de dolores óseos, musculares, neurológicos, cardíacos, renales, etc, de cuando el asegurado no tiene ninguna noticia y que pueden o no desarrollarse a lo largo de su vida.

En este caso, la Audiencia escucha que la muerte prematura del cráneo del bebé -trastorno de crecimiento de los huesos según el informe médico-, si bien es un padecimiento «determinado genéticamente», no puede detectarse en el diagnóstico prenatal y no manifestado y diagnosticado sino hasta tres meses después del nacimiento, es decir, con posterioridad al efecto de la póliza en cuanto a la ampliación al recien nacido hijo del actor.

De esta forma, concluye la sentencia, la interpretación única válida de esta sustitución no eliminaría, en el presente caso, el reembolso de los gastos que se reclaman en la demande, ascendentes a 23.000 euros.